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Préinscription crèche Haut-Rhin

Formulaire de préinscription crèche Haut-Rhin

Ce formulaire constitue une demande d’inscription.

La responsable vous contactera dans les meilleurs délais pour confirmer ou non l’inscription en fonction des places disponibles.

S’il n’y a pas de place et si vous le souhaitez, votre dossier sera mis sur une liste d’attente.

« * » indique les champs nécessaires

CHOIX CRECHE

Quelle est la crèche à laquelle vous souhaitez inscrire votre enfant ?*

Mulhouse : Micro crèche Les Petits Castors Fleur de Lune (5 rue des Castors)

Mulhouse : Micro crèche Les Petits Castors – Bulle de Soleil (5 rue des Castors)

Westhalten : Micro crèche Les Cadichons (21 rue des Fleurs)

INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT

Merci de cocher votre situation*

Votre enfant est déjà né

Votre enfant va bientôt naître

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Prénom de l'enfant*

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Notre projet visant à faciliter l’accueil d’enfants porteurs de handicap, pourriez-vous nous indiquer si votre enfant présente un handicap ou une maladie chronique ?*

Oui

Non

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Nationalité de l'enfant*

Date prévisionnelle d'entrée à la crèche*

Nom de famille de l'enfant à naître*

Date prévue de l'accouchement*

Date prévue d'entrée à la crèche*

Dès la naissance, merci de recontacter la micro crèche pour confirmer la demande d’inscription et donner la date, le lieu de naissance ainsi que le prénom de votre enfant.

RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX

Avez-vous d'autres enfants ?

Oui

Non

Merci de renseigner le nom, le prénom et la date de naissance de vos autres enfants*

Quelle est votre situation familiale ?*

Marié (e)

Pacsé (e)

Concubinage

Divorcé(e) / Séparé (e)

Célibataire

Veuf (ve)

Autre

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Madame

Monsieur

Garde alternée

INFORMATIONS PARENTS

Nom Parent 1*

Nom Parent 2

Prénom Parent 1*

Prénom Parent 2

Adresse Parent 1*

Adresse Parent 2

Téléphone portable Parent 1*

Téléphone portable Parent 2

Téléphone domicile Parent 1

Téléphone domicile Parent 2

Téléphone travail Parent 1

Téléphone travail Parent 2

Adresse e-mail Parent 1*

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Profession Parent 1*

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Nom de l'employeur Parent 2

Adresse de l'employeur Parent 1*

Adresse de l'employeur Parent 2

Numéro CAF*

Un des parents peut-il prétendre à la MSA ?*

Oui

Non

PRESENCE PREVISIONNELLE

Quel type de garde d'enfant vous convient le mieux ?*

Régulière

Occasionnelle

Quelle est la date à partir de laquelle vous souhaitez mettre en place la garde de votre enfant ?*

Quels sont les jours de garde que vous souhaitez mettre en place ?*

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Lundi : horaires de garde souhaités*

Arrivée

Départ

Nombre d’heures / jour

Mardi : horaires de garde souhaités*

Arrivée

Départ

Nombre d’heures / jour

Mercredi : horaires de garde souhaités*

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Jeudi : horaires de garde souhaités*

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Vendredi : horaires de garde souhaités*

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